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河北医科大学第二医院消化内科 白文元 王 娜
小黄是一位24岁的外企白领，健康体检发现幽门螺杆菌（HP）检查阳性。她听说HP是导致胃癌的元凶，到医务室请医生开了奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素等药物，服用后HP检查仍是阳性；之后她又到处求医问药，连续治疗了3个疗程无效，并出现了上腹部不适、食欲不振等症状。随后她又到多地看了多家医院，有医生建议她马上停药，并开了喝益生菌制剂、酸奶的健康处方，嘱其随访观察，必要时在半年之后到医院进行个体化治疗。
幽门螺杆菌感染治还是不治
幽门螺杆菌（HP）被发现已有30多年，我国普通人群HP感染率为42%~64%。因为其与消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤等疾病密切相关，根除治疗后使消化性溃疡复发率明显下降，胃癌发生减少，因此HP的研究是医学发展史上的一大里程碑的进步。然而也随之出现了有争议的问题，比如，所有健康体检HP阳性需要治疗吗？由于抗菌药的广泛应用，尤其不合理使用，以致在根除治疗HP感染时，耐药率在不断增加。部分地区健康体检已将HP检查纳入常规，所以消化科医生每天都会面对大量此类患者的咨询和诊治。
临床医生的看法也不一致。一方提议HP感染患者需要进行根治，而且应不惜一切代价，使用各种药物对其斩尽杀绝；另一方则认为，只有一小部分HP感染者会产生疾病，因此不需要都治疗。还有学者认为，HP可能是人体内一种正常细菌，清除后会对身体造成损害。
指南和个体化治疗要相结合
2012年4月发布的《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，已经确认HP与上胃肠道疾病中的4种疾病密切相关：慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌、胃MALT淋巴瘤。另外，HP还和特发性血小板减少性紫癜以及不明原因的缺铁性贫血有密切关系。患这些病的人都要检查HP。目前广泛使用的是做胃镜或者呼气试验，如果有感染则需要进行根除治疗。年龄＜45 岁且无报警症状个人要求治疗者可根除，但年龄＞45 岁或有报警症状者需先行内镜检查。
任何指南和共识都只适合于大部分人，对不合适的人如何治疗，必须针对病人的具体情况进行个体化处理。比如根据患者的用药史和年龄等区别对待，<16岁少年或>70岁老年人，应注意避免使用喹诺酮类药物等；经常使用阿莫西林或大环内酯类药物者，酌情选择其他药物以免发生耐药。一个理想的根治方案是：根除率高、溃疡愈合快、不良反应少、病人依从性好、不产生耐药性、疗程短、治疗方法简便、药价便宜。
选药时需考虑本地区耐药率
临床上常用三联、四联治疗方案。由于我国不少地区存在抗菌药滥用问题，不同地区抗菌药耐药率不一，所以根除HP时，选择药物应结合本地特点，用药剂量要规范。此外，药品质量也是决定其根除成功与否的关键。
在我国不少地区，HP耐药是治疗失败的最主要原因。甲硝唑耐药率最高，可达50%~70%，克拉霉素在某些地区耐药率>50%，而且还在逐年上升。对于HP阳性根除治疗反复失败者，要认真分析原因，对于治疗方案的选择不应千篇一律，应因人而异；严格掌握HP阳性根除适应证，灵活选用药物，避免用单一抗菌药。对一线治疗失败者，应改用补救疗法或替代方案，如果患者既往曾经用过甲硝唑或克拉霉素，再次治疗时应尽量避免使用。有条件者可在治疗前先做药敏试验，根据试验结果选择用药。由于反复治疗后，HP会发生球形变等，对抗菌药会越来越不敏感，所以对于连续治疗失败者，共识建议：间隔3~6个月之后再行HP阳性根除治疗。
